台湾普悠玛列车出轨事故调查组:至少五关卡失守酿祸 下周一公布初步结果

2018-11-21 17:38 央视新闻客户端

  据台湾媒体报道,台当局行政机构普悠玛列车出轨事故调查小组,经一个月的研究论证后,将于下周一举行记者会,通过事故仿真影片,宣布事故原因初步调查结果。

  普悠玛列车出轨事故发生至今整整一个月了,台行政机构1021铁路事故行政调查小组20日召开第六次小组会。召集人吴泽成表示,本案的事实发现作业已完成,目前已进入归纳原因、发现问题及研拟对策阶段,调查工作将告一段落。在23日将再次召开小组会议,归纳初步事故原因调查结果。并将于下周一,即26号上午举行记者会,对外详细说明这一个月来调查分析、模拟分析的结果,记者会中还会公布事故摸拟影片。

  吴泽成表示,下周一公布的只是事故原因的初步调查结果,并不是最终报告,距离提出最终报告还要一段时间,还有需要一些佐证,让事证更完整。

  另外,为确保行车安全监控运作没有问题,这周会邀请台铁局说明普悠玛ATP隔离开关与远程监视系统接线后,相关改进措施的运作情况。

  调查小组:至少5关卡全失守酿祸

  调查小组发现,至少有5道保障安全的关卡可以避免事故发生,但人为疏失加上机械等综合性因素,使这些保命的关卡一一失守,导致了最后悲剧的发生。

  调查小组采用“故障树”和“干酪理论”对普悠玛列车事故原因进行分析。小组召集人吴泽成表示,“故障树”是分析找出事故发生的原因,而“干酪理论”则是归纳数种与事故有关的原因,当数种原因像是干酪孔洞同时被贯穿时,就会发生问题。

  吴泽成说,人为、机械、及组织控制等原因都与事故发生有关,本来任何一个环节只要发挥功能,都可以遏阻事故发生。举例来说,列车主风泵出现故障,造成司机分神沿路处理,以致到应减速路段却没有减速而失控。ATP列车自动防护系统正常的话,也可以发挥功能,但偏偏又被关掉;远程监控系统如果有效,车辆调度中心就会发现问题,偏偏监控系统又没有做好,司机求助排除故障,又没有获得支持。这起事故在“干酪理论”中,相当于每一个孔都被贯穿。

  调查小组表示,有关重要调查事项,除了还有数字速度表的实车测试及列车倾斜控制单元CF卡解读有待进行以外,相关的列车速度及列车倾斜功能运作已由其他事证论证,本案事实发现工作已经完成。目前已进入到归纳原因、发现问题及研拟对策阶段。

责编:王丹
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